４:薬剤の調整

おおよそ、投与量が1ml/h(24ml/day)以下になるように薬剤を調整する。
以下にシリンジポンプを用いた場合を紹介する。

１　モルヒネ

�@ 経口薬や他剤から変更は、緩和ケアチームが発行している「オピオイド換算表」を参考にされたい
　　（各病棟に掲示して頂いている）持続皮下注と持続静注の投与量は同等と考えてよい。

�A おおよその目安としては、経口モルヒネの1/2〜1/3量を投与するとよい。

�B レスキューは、1日投与量の1/12〜1/24量(1〜2時間分)をボーラス投与するとよい。
　　初回レスキューは安全のため1/24(1時間分)から開始する。
　　効果不十分の場合は、1/12(2時間分)量にUp

�C レスキュー間隔は10〜15分程度でOK。
　　 レスキュー投与15分後に疼痛緩和が得られない場合は、追加レスキューを投与する。

�D モルヒネの投与量を上げる場合や、モルヒネ初回投与時には、
　　嘔気対策としてセレネース0.5〜1Aを混合投与するとよい。
　　あの24時間経口量の1/2〜1/3量が基本。

�E デュロテップMTパッチ→モルヒネ持続皮下注への変更は、過剰投与となる可能性があるので慎重に！
　　できれば換算表を参考に1/4〜1/2量/日ずつ変更して行くとよい。

【処方例】

※疼痛時には、1mlのボーラス投与を行う 翌日あるいは薬剤がなくなった時点で、
前日投与量を24時間で投与出来るように調整する。

２　フェンタニル

�@ モルヒネと同様に、レスキューは、1日投与量の1/12〜1/24量(1〜2時間分)をボーラス投与するとよい。
初回レスキューは安全のため1/24(1時間分)から開始する。
効果不十分の場合は、 1/12(2時間分)量にUp
�@デュロテップパッチの経皮吸収が心もとない場合などに使用する。

�A レスキュー間隔は10〜15分程度でOK。
レスキュー投与15分後に疼痛緩和が得られない場合は、追加レスキューを投与する。

�B フェンタニル注射製剤は濃度が薄いので、皮下注にはむかない。
現実的には、原液1ml/hで50μg/hしか投与できない。
これは、デュロテップMTパッチ8.4mg、経口モルヒネ100〜120mg程度と同等量でしかない。
よって、投与量が多くなることを見越して、モルヒネ皮下注への変更を早期から念頭においておく必要がある。

【処方例】

※疼痛時は、0.5 1ml 早送り

３　ケタミン

�@ 神経傷害性疼痛が疑われるが、ガバペンやトリプタノールなどの経口薬剤を内服できない場合に使用する。

�A 開始量としては50mg/day　初回10〜20mgをShotしてもよい。

�B 効果と見ながら2〜3日ごとに50〜100mgずつ増量

�C 投与により悪夢や幻視が現れることがあるので、その対策として
Midazoram(ドルミカム)1〜2A/日程度を 併用するとよい。
ただし眠気に注意。

【処方例：投与開始時】

４　スコポラミン：(ハイスコR 0.5mg/A)

�@ 疝痛時に使用する

�A 0.8mg〜2.4mg/day (2〜5A程度)

【処方例】

※その他、多くの薬剤が皮下投与可能であるが、
総投与量(投与速度)が1ml/hを越える場合は、持続静注もしくはCV投与を考えるとよい。